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Formulaire de reférénce (Assurance)
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Information de le demandeur
M.
Mme.
Mlle
Ms.
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Date de naissance
Date d'invalidité
No. de téléphone
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Blessures signalées
Informations d'assurance
Compagnie d'assurance
Compagnie référant
Chargé de dossiers
Numéro de réclamation
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Représentant Légal
Cabinet d'advocats
Advocat
Numéro de dossier
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Type d'examen
Indemmitès d'accident légales
S.44
Tort/ Délit
Défense
LAT
Assurance-vie
Assurance-invalideté-de courte /delongue durée
Assurance -invalideté (d'autre)
Examen Requis
Orthopédique
Neurologique
Retour au travail
Médicine physique
Neuropsychologique
Évaluation des capacités functionnelles
Psychologique
Ergothérapie
Psychiatrique
Analyse des evigences physiques
D'autre(préciser)
Avantages à Évaluer
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Ménagère
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Catastrophique
Presations non rémunéreés
Medical et réhabilitation
Formulaires applicables
Plan de traitement et d'évaluation
Montant (préciser)
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Interprète requis
Oui
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